Behandling med DBT-dialektisk beteendeterapi

På vår psykologmottagning erbjuder Marianne Lundahl och Magdalena Lindborg DBT, dialektisk beteendeterapi, som är en form av kognitiv beteendeterapi. Metoden utvecklades av den amerikanska psykologen Marsha Linehan under 1990-talet. Den började användas i Sverige 1998 inom ramen för en studie vid Karolinska Institutet.

DBT utvecklades ursprungligen för självmordsnära och självskadande patienter med emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS), även kallat borderline personlighetssyndrom. Senare har metoden anpassats för andra typer av problem som också är vanliga hos målgruppen, exempelvis missbruk, ätstörningar, depression och posttraumatisk stressyndrom.

En systematisk översikt från Cochrane Collaboration som publicerades 2012 visade att DBT hade goda effekter i jämförelse med sedvanlig behandling. Även avkortade varianter av DBT hade positiva effekter i olika jämförelser. En svensk studie av DBT pågår för närvarande vid Karolinska Institutet.

Behandlingsinslagen i DBT har sin utgångspunkt i den s.k. biosociala teorin som utgår från att emotionell instabiltet rör sig om en problematik i det system som reglerar känslor. Personens autonoma nervsystem reagerar på mycket små stimuli, reagerar starkt och tar lång tid på sig att återgå till grundläge. I kombination med inlärda brister i förmågan att reglera och hantera känsloreaktioner kan detta leda detta till att personen ofta är påverkad av dysreglerade känslor dvs känslor som inte längre fungerar som goda vägledare för personens handlingar. Känslorna är ibland inte helt kopplade till situationen eller har för hög intensitet jämfört med vad situationen kräver. Människor med denna läggning har känslomässiga reaktioner som kan vara svåra för omgivningen att förstå. Omgivningens reaktioner tenderar då att, istället för att se det giltiga i personens reaktion, bli stressade, kritiska eller att kräva förändring.

För att utveckla sin förmåga att hantera och reglera känsloreaktioner så att de kan avklinga krävs att man lär sig identifiera känslor, sätta dem i samband med situationer och att man vet vad man behöver göra för att de ska avta i intensitet. Detta för att inte behöva avbryta dem, skämmas för att man har dem eller nödvändigtvis handla utifrån dem.

Den känsliga läggningen i kombination med en uppväxtmiljö (familj, skola, kamratkrets etc) där man haft svårt för att förstå personens reaktioner och krävt att personen ska kunna kontrollera sig själv, utan att ge tillräcklig hjälp i hur det ska gå till, kan skapa de symtom som man ser hos en person med en emotionellt instabilt personlighetssyndrom. Betoningen i denna teori ligger på den transaktionella delen dvs att individ och miljö som inte passar ihop tenderar att skapa, vidmakthålla och förvärra problemen åt båda hållen. Både individ och miljö har således glädje av att det går att förändra och således få effekt på hela systemet.

Personer med EIPS kan ha svårt att känna igen och benämna känslor. De blir ofta överväldigade av styrkan i sina känslor och vet inte hur de ska lugna ner sig, utan handlar utifrån känslan t ex får ett utbrott, slåss, går och lägger sig etc. De kan tillgripa drastiska medel för att komma ifrån starka känslor: överdoser av alkohol, droger eller mediciner, skada sig, slåss, köpa för mycket etc eller ägnar sig åt något annat som fort tar bort känslan för stunden men ofta på lång sikt ställer till med problem. I stort sett kan man säga att alla de problembeteenden som finns hos dessa personer antingen är en effekt av starkt dysreglerade känslor eller har som syfte att försöka reglera dem.

Många personer med EIPS uppfyller kriterier för flera andra psykiatriska diagnoser. Det kan vara depression, ätstörning, social fobi, paniksyndrom, missbruk, PTSD etc. Ofta har dessa personer fått olika behandlingar för sina besvär utan att dessa har gett tillräcklig eller förväntad effekt.

DBT är en kognitivt beteendeterapeutisk (KBT) behandling som tar hänsyn till de speciella problem som ovan beskrivna patientgrupp har och anpassar och väver in ny metodik för att bättre kunna hjälpa. De extrainslag som finns kommer framför allt ifrån den dialektiska filosofin och från österländsk och västerländsk meditationstradition.

Behandlingen börjar med att personen får träffa en psykolog som går igenom den biosociala teorin om uppkomst, utveckling och vidmakthållande av emotionell instabilitet och vad en DBT-behandling innebär. Personen uppmanas sedan att ta ställning till om han/hon är villig att binda upp sig för att arbeta under en bestämd tidsperiod. Om patienten och psykologen kan komma överens om målen för behandlingen och bedömer att en behandling skulle kunna vara hjälpsam så skriver man kontrakt för en bestämd tids behandling.

Under det första tiden i terapin inriktas behandlingen på att ge personen färdigheter för att stabilisera sitt liv. Man lär sig färdigheterna under sessionerna och övar dem hemma mellan sammankomsterna. Man får sedan hjälp av sin psykolog att använda dem i personliga problemsituationer dels under sessionerna och dels genom det s.k. telefonstödet där patienten får ringa sin psykolog och be om hjälp med färdighetsanvändning i vardagen. Målet är att förhindra impulsdrivna självmordsförsök, allvarliga självskador och livskvalitets- och relationsförstörande beteenden, samt att lära sig färdigheterna under verkliga förhållanden.

Först när personen har tillägnat sig färdigheterna och stabiliserat sitt liv kan man i terapin arbeta med andra mål. En förutsättning för fortsatt terapi är dock att man ser framsteg. Ibland har personen svåra obearbetade trauma som ger upphov till mycket undvikande, återupplevande av svåra känslor, mardrömmar etc. Denna problematik samt andra eventuella problem med ångest, depressioner, missbruk, ätstörningar och relationer, blir mer möjliga att arbeta med när personen kan hantera och stå ut i situationer som väcker starka känslor. Denna känslohantering är nödvändig för att kunna genomföra annan behandling. Att man inte tagit hänsyn till detta ses som ett skäl till att många andra behandlingsförsök ofta misslyckats att förbättra personens funktion och mående.

Det övergripande målet i en DBT-behandling är att skapa ett liv som är värt att leva. Detta förutsätter att personen håller sig vid liv, får hjälp att sluta med de problembeteenden som förvärrar situationen och sedan kan börja leva och uppleva livet med de glädjeämnen och sorger som det innebär för alla människor att vistas i sina liv i vardagen. 

Är du intresserad av DBT? Maila ibt@telia.com för tidsbokning.

Emotionellt instabilt personlighetssyndrom

I DSM-5 (av American Psychiatric Association utgiven diagnostisk manual för psykiatriska diagnoser) används termen borderline personlighetssyndrom medan ICD-10 (diagnostisk manual utgiven av Världshälsoorganisationen, WHO) kallar tillståndet emotionellt instabilt personlighetssyndrom.

I DSM-5 listas följande diagnostiska kriterier, fem eller fler av dessa punkter krävs för diagnosen:

• Stark rädsla för att bli övergiven och/eller överdriven ansträngning för att undvika att bli övergiven oavsett om övergivningen är inbillad eller verklig. Inkluderar inte självskadebeteende eller självmordsbeteende.
•  Ett mönster av instabila och intensiva relationer med andra människor som skiftar mellan överdriven beundran och idealisering, och nedvärdering.
• Instabil identitet och självbild.
• Impulsivitet i områden som är destruktivt för individen, såsom pengaspenderande, sex, droger, vårdslös bilkörning, hetsätning etc. Inkluderar inte självmordsbeteende eller självskadebeteende som täcks av punkt fem.
• Impulsivitet i områden som är destruktivt för individen, såsom pengaspenderande, sex, droger, vårdslös bilkörning, hetsätning etc. Inkluderar inte självmordsbeteende eller självskadebeteende som täcks av punkt fem.
• Återkommande självmordstankar, självmordsförsök, hot om självmord, och/eller självskadebeteende.
• Emotionell instabilitet. Perioderna varar oftast i ett antal timmar eller dagar.
• Kroniska tomhetskänslor.
• Återkommande ilska eller frustration som inte står i proportion till vad som väckt den, eller svårigheter att kontrollera ilska/frustration.
• Stressrelaterade paranoida tankar eller allvarlig diassociation.

Referenser